Ni Pesach Benson • Enero 14, 2026
Jerusalem, 14 Enero, 2026 (TPS-IL) — Ang mga medical error ay nananatiling isa sa mga pangunahing sanhi ng pagkamatay sa buong mundo, kasing-tindi ng sakit sa puso at kanser, ngunit patuloy na nahihirapan ang mga healthcare system na bawasan ang mga pinsalang maiiwasan. Isang bagong artikulo ng pananaw ni Prof. Mayer Brezis ng Hebrew University of Jerusalem ang nagsasabing ang pagpapatuloy ng mga medical error ay hindi nagpapakita ng kakulangan sa kaalaman sa medisina, kundi isang sistematikong kabiguan na harapin nang bukas ang mga pagkakamali at matuto mula sa mga ito.
Nailathala sa peer-reviewed na Risk Management and Healthcare Policy, sinusuri ng artikulo kung bakit ang mga dekada ng mga inisyatibo sa kaligtasan ng pasyente ay nagbunga lamang ng limitadong resulta. Iginiit ni Prof. Brezis na ang takot sa mga legal na kahihinatnan, pagiging depensibo ng institusyon, at mahinang komunikasyon ay karaniwang nagtutulak sa mga organisasyong pangkalusugan na itanggi, paliitin, o itago ang mga pagkakamali. Ang kulturang ito ng “deny and defend,” ayon sa kanya, ay pumipigil sa makabuluhang pagkatuto at nagpapahintulot na maulit ang parehong mga kabiguan, minsan ay may nakamamatay na resulta.
Ayon sa artikulo, ang mga pagkabigo sa komunikasyon ay kabilang sa mga pinakakaraniwang sanhi ng mga medical error. Sa maraming klinikal na kapaligiran, nag-aatubili ang mga doktor, nars, at technician na magtaas ng mga alalahanin kapag may tila mali, dahil sa takot sa paninisi, paghihiganti, o pinsala sa propesyon. Ipinapakita ng pananaliksik mula sa healthcare at iba pang high-risk na industriya, tulad ng aviation, na ang mga sistemang kulang sa psychological safety ay mas madaling magkaroon ng mga malalang kabiguan.
Inilalarawan ni Brezis ang halaga ng tao sa kulturang ito sa pamamagitan ng isang personal na trahedya sa pamilya. Namatay ang kanyang apo matapos hindi matukoy ang isang kumplikadong congenital heart defect sa isang routine na pregnancy ultrasound. Matapos lamang ang pagkamatay ng bata ay ipinatupad sa buong bansa ang universal pulse oximetry screening, isang reporma na mula noon ay nakatulong sa maagang pagtukoy ng mga katulad na kondisyon at pinaniniwalaang nakakapagligtas ng dose-dosenang sanggol bawat taon.
“Nagiging nakamamatay ang mga pagkakamali kapag tumatangging matuto mula sa mga ito ang mga sistema,” isinulat ni Brezis, na binibigyang-diin na ang pagkilala sa kabiguan ay hindi tungkol sa pagbibigay ng sisi, kundi tungkol sa pagpigil sa susunod na trahedya. Ang pagtanggap ng responsibilidad, ayon sa kanya, ay ang tanging paraan upang magbigay ng kahulugan sa pinsalang naganap na.
Nanawagan ang artikulo para sa isang pangunahing pagbabago sa kung paano tumutugon ang mga healthcare system kapag may mga bagay na nagkamali. Sa halip na pagiging lihim at pagiging depensibo sa legal, hinimok ni Prof. Brezis ang isang kultura ng transparency, pagpapakumbaba, at bukas na talakayan, kung saan ang mga pagkakamali ay isinisiwalat, sinusuri, at tinutugunan nang nakabubuo. Ang pamumuno, diin niya, ay may mahalagang papel sa paglikha ng psychological safety at pagprotekta sa mga kawani na nagsasalita.
Ang sapilitang pagbubunyag ng error at structured review ay mahalaga sa pagbabawas ng mga pinsalang maiiwasan, ngunit kung ito ay sasamahan lamang ng matibay na mga patakaran sa psychological safety at naka-target na pagsasanay sa komunikasyon.
Dapat ipag-utos ng mga organisasyong pangkalusugan sa mga clinician na agad na iulat ang mga error at near-misses, na may malinaw na mga proseso para sa pagsusuri kung ano ang mali at bakit, na nakatuon sa mga pagkabigo sa sistema sa halip na indibidwal na sisi. Kasabay nito, kailangan ng mga kawani ng malinaw na proteksyon laban sa paghihiganti, upang ang pagtaas ng mga alalahanin ay makita bilang isang propesyonal na responsibilidad sa halip na personal na panganib. Dapat palakasin ng pagsasanay sa komunikasyon ang kulturang ito sa pamamagitan ng pagpapabuti ng mga handoff, mga protocol sa pag-escalate, at paggawa ng desisyon na batay sa koponan, habang binibigyan ng kapangyarihan ang mga nars, residente, at iba pang frontline staff na hamunin ang mga palagay at magsalita kapag may tila hindi tama.
Pantay na kritikal ang pananagutan ng pamumuno sa kung paano hinahawakan ang mga kabiguan at kung ito ay humahantong sa makabuluhang pagbabago. Ang mga senior executive at pinuno ng departamento ay dapat tasahin hindi lamang sa mga clinical outcome, kundi sa transparency, follow-through, at nasusukat na mga pagpapabuti sa kaligtasan pagkatapos ng mga adverse event. Ang mga malubhang insidente ay dapat mag-udyok ng mga pag-aayos sa antas ng sistema — tulad ng mga bagong screening tool, standardized checklist, o binagong mga pamamaraan — sa halip na tahimik na isara sa pamamagitan ng mga internal review o legal na kasunduan.
Ang mga legal na balangkas ay mayroon ding papel: ang paghihiwalay ng mga pag-iimbestiga sa pagkatuto at kaligtasan mula sa mga proseso ng pananagutan ay maaaring mabawasan ang depensibong pag-uugali at hikayatin ang tapat na pagsusuri. Kung walang pangako ng pamumuno at mga suportadong legal na istruktura, ang pagbubunyag ay maaaring maging pormalidad sa halip na isang tagapagpatakbo ng mas ligtas na pangangalaga.
Kung walang pagiging bukas at pananagutan, pagtatapos ni Brezis, ang mga medical error ay patuloy na kukuha ng mga buhay sa kabila ng mga pagsulong sa paggamot. Ang pagkatuto mula sa kabiguan, ayon sa kanya, ay hindi opsyonal kundi mahalaga sa pagliligtas ng mga pasyente at pagpapanumbalik ng tiwala sa healthcare.
Kaugnay na Mga Paksa
